11 november 2012

Marinens sjösäkerhetsarbete


I fredags släppte SHK haverirapporten rörande den JAS 39C (39212) som buklandade på F17 i augusti 2009, något som Wiseman redan skrivit ett läsvärt inlägg om.

Flygplanshaverier blir alltid föremål för medias uppmärksamhet och sådana haverier utreds alltid av SHK. En anledning till detta är självfallet att det ofta är dramastiskt samt att ett stidsflygplan betingar mycket stora värden. Utredningarna som utförs av SHK är i mina ögon oerhört grundliga och professionella. Utredningarna finner ofta bakomliggande orsaker som sannolikt inte skulle kopplats ihop med incidenten om Försvarsmakten själva skulle utreda incidenten/olyckan, något som kanske är det viktigaste av allt.

Som sjöman så drar man självklart paralleller till marinens egna haveriutredningar och det sjösäkerhetssystem som finns.

De senaste åren har det inträffat tre sjösäkerhetsrelaterade incidenter som berör flottans större stridsfartyg. Dessa tre är:

HMS Malmös grundstötning hösten 2006
HMS Arholmas grundstötning hösten 2009. (SRNT)
HMS Sundsvalls grundstötning hösten 2010. (Not i officerstidningen sid 18)

Ingen av dessa tre incidenter är utredda av SHK då inga dödsfall eller omfattande person- eller materiella skador uppstått enligt de kriterier som finns för om statens haverikommission ska aktiveras för att utreda olyckan enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor.
Avgörande för om en undersökning ska genomföras är normalt olyckans svårighetsgrad. Förutsättningarna för när SHK ska utreda en händelse är reglerade i olika författningar och varierar från ett utredningsområde till ett annat. I vissa fall är en utredning obligatorisk. I andra fall görs en individuell bedömning. Om flera personer har omkommit eller blivit allvarligt skadade, eller om omfattande skador orsakats på materiel eller miljö, finns ofta skäl för SHK att genomföra en undersökning.

Personligen anser jag att det är synd att inte SHK aktiverats för att utreda någon av dessa olyckor. Anledningen är att jag anser att marinens egna utredningsgrupp inte har de resurser eller den djupa kunskapen att utreda annat än själva incidenten i sig (vilket man gjort bra), och dra de enkla slutsatserna rörande den direkta orsaken till olyckan. Det vore således önskvärt är att man hade gått till botten med de bakomliggande orsakerna på samma sätt som man gjort i incidenten med buklandningen. Tyvärr är det så att SHK endast har en enda haveriutredare allokerad till militära olyckor (Agne Widholm), vilket också kan vara en möjlig anledning till att inte överbelasta SHK?

En haveriutredning syftar till att ge svar på tre huvudsakliga frågor:
Vad hände? Varför hände det? Vad kan göras för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, eller för att minska konsekvenserna om den gör det?

SHK:s utredningar svarar alltid på samtliga dessa tre frågor. Vid marinens egna utredningar har tyngdpunkten i utredningarna legat på den första frågan, och till viss del även den andra. Den sista frågan besvaras i mitt tycke i många fall allt för ytligt och rekommendationerna handlar oftast om att ta hand om den direkta orsaken till olyckan och ser sällan till de samlade bakomliggande orsakerna på grund av att dessa inte är utredda.

Det finns fyra militära sjösäkerhetsrelaterade olyckor som SHK de facto har utrett, och i samtliga fall berör dessa olyckor där Stridsbåtar är inblandade. Dessa fyra är:

Stridsbåt 90H (820) som körde på ett betongfundament sommaren 1999 i Karlskrona.
Stridsbåt 90H (881) som körde upp på land våren 2003 vid Instöränna ost Marstrand.
Stridsbåt 90H (867 & 929) som kolliderade med dödlig utgång vid Sollenkrona 2004.
Stridsbåt 90H (848) som sjönk utanför Utö hösten 2006.

När man läser ovanstående haveriutredningar så kan man konstatera att även SHK:s analysarbete har förbättrats över tiden och rekommendationerna blir mer omfattande och tydliga.

I marinen är det Försvarsmaktens redare (C PROD M) som är ytterst ansvarig för sjösäerhetsrelaterade frågor för marinen. Till sin hjälp har han "rederikontoret" (PROD M Sjösäk) där en handfull individer arbetar. Det är således viktigt att inte blanda ihop FM Redare och hans åligganden med sjösäkerhetsinspektionen (SJÖI) som är tillsynsansvariga när det gäller sjösäkerheten i hela Försvarsmakten.

De rekommendationer som kommit från FM Redare efter de egna utredningarna har i många fall landat i att man vill införa mer utbildning och således fler certifikat och intyg. Om det är relevant låter jag vara osagt.
Jag tror däremot att FM Redare skulle kunna vidta vissa åtgärder för att förbättra ett redan bra sjösäkerhetsarbete ytterligare.
 

Fyra punkter som skulle kunna förbättra sjösäkerhetssystemet i marinen.

Jag är dock helt övertygad att om SHK skulle ges i uppdrag att utreda åtminstone några av de tre senaste incidenterna som förekommit med de större tridsfartygen så skulle man sannolikt finna betydligt fler intressanta delar som på olika sätt hänger ihop med varför man till slut hamnar i en oönskad situation och grundstöter. Det  kan vara detaljer som arbetsbeslastning, arbetsfördelning, möjlighet till kompetensutveckling/vidmakthållande av kompetens, utbildningssytem, organisatoriska problem, brist på kvalitetssäkring, ledarskap. Listan kan nog göras ännu längre.

Den andra punkten är att ta tillvara på erfarenheter från Flygvapnet där man tyvärr har varit hårt drabbad av olyckor, men också dragit många nödvändiga lärdomar. Min bestämda uppfattning är att Flygvapnet därför har kommit längre med flygsäkerhetssystemet än vad marinen har gjort när det gäller sjösäkerhetssystemet. Min förhoppning är att man från marinens sida aktivt tittar på hur motsvarande arbete kan göras bättre. Som exempel, varför inte använda sig av samma enkla metod för att sprida erfarenheter som Flygvapnet gör genom publikationen FLYGDAGS där incidenter och olyckor presenteras så att ALLA kan ta del av andras erfarenheter på ett enkelt sätt, och på så sätt minimera risken för att samma sak händer någon annan. Inom marinen så är inte ens genomförda haveriutredningar lätt tillgängliga att läsa för all personal vilket i sig är en stor brist..

Den tredje punkten berör marinens avvikelsesystemet DIUS/M som har mycket övrigt att önska och bör ersättas av ett mer tillgängligt, användbart och flexibelt system (bra klyscha). Tillgängligheten och användarvänligheten är i dagsläget långt ifrån bra.

Den fjärde punkten är också den viktigaste, och kanske svåraste att hantera.
Att alla incidenter, olyckor och viktiga iakttagelser verkligen rapporteras är A och O för sjösäkerhetsarbetet. Den allra viktigaste punkten är således att - på riktigt - skapa en "NO BLAME CULTURE" inom marinen, något man enligt min uppfattning lyckats mycket bra med inom Flygvapnet. En sådan kultur kan inte beordras av en chef, det är enbart hur den enskilda individen upplever miljön som kan avgöra om det verkligen råder en sådan. All personal inom marinen, från högsta chef ner till enskild sjöman, måste fortsätta att bidra till att skapa en sådan positiv kultur. Repressalier, ifrågasättande och skitsnack bakom ryggen är förödande.


Det finns tyvärr skräckexempel som detta hos bloggrannen Cynismer där en "anmälarmentalitet" motverkar allt seriöst arbete med att skapa goda förutsättningar för en "no blame culture" inom Försvarsmakten hoppas jag innerligt att vi slipper se. Något som skulle bli förödande för allt säkerhetsarbete inom Försvarsmakten.

Uppdaterat 2012-11-22:
C PROD MARIN har bemött inlägget på marinbloggen

8 kommentarer:

  1. En till läsvärd rapport är den om olyckan 2008 på Utö Skjutfält. Inte heller SHK's verk utan FMUK. Framförallt tänkvärt är jämföra rekommendationerna i slutet till förbandet och till FM med vad som defacto har ändrats (eller inte) sedan rapporten kom.http://www.forsvarsmakten.se/upload/dokumentfiler/rapporter/Rapport_Stora_Skogsskar.pdf
    JV

    SvaraRadera
  2. Bra skrivet Skipper! Systemsäkerhetsarbete, riskhantering och haveriutredning är förebyggande analysmetoder som sätter focus på att finna och undanröja orsakerna bakom oönskade verkningar.

    Anmälarkulturen sätter focus på personer som uppvisar symtom eller verkningar. Om jag till exempel blir akut magsjuk och skiter i byxorna, så riktas blickarna mot mig. Därmed missar man de egentliga orsakerna, nämligen att restaurangens frys har gått sönder och att kockens råvaror har förvarats vid för hög temperatur, vilket ej upptäcktes pga en defekt termometer.

    Flygsoldat 113 Bom

    SvaraRadera
  3. Det du skriver stämmer! Vi har en bra och fungerade hantering av avvikelse i Flygvapnet, i alla fall på flyg sidan med DA. Tyvärr så kan jag säga att på marksidan, då det inte påverkar flygsäkerheten, inte skrivs några DA utan det går till på samma sätt som hos övriga delar i FM. Anmälan... Det är tyvärr samma problem hos oss som övriga med risk för löneavdrag i FPAN om man tex avfyrar ett våda skott. Detta är mycket synd då det skulle kunna bli en mycket effektivare läroprocess om vi kan sluta att "straffa" de som oavsiktligt på grund av omständigheter begår misstag.
    /
    Kapten i Flygvapnet

    SvaraRadera
  4. Jag tycker nog du skulle ha väntat med att använda Cynisks inlägg Skipper. Det lider (som vanligt) av en vilja att bekräfta ett upplevt problem. Ingen utanför regementsledning och MP vet varför man valde att polisanmäla händelsen. Det kan mycket väl ha funnits god anledning att göra det. Är det så faller ju hela argumentationen platt till marken.

    Om man läser mellan raderna verkar det som att bloggaren vill att "vi inom kåren" ska bli bättre på att hålla varandra om ryggen. Problemet med den inställningen är bara att då har man överhuvudtaget inte fattat vad vi har vårt rättssystem till. Lagstiftaren har en gång tolkat den allmänna rättsuppfattningen så att särskilt flagranta fall av vårdslöshet skall kunna bestraffas. Det är nog inte helt galet att tro att det fortfarande anses vara straffvärt av de allra flesta...

    Självklart ska man kunna debattera enskilda fall bäst man vill men jag hade hoppats på att vi som yrkesgrupp skulle vara bättre på att hålla huvudet kallt när det hettar till och inte falla i de mest uppenbara fallgroparna längs vägen. Eller?

    SvaraRadera
    Svar
    1. Jag vet betydligt mer om händelsen än vad som framgår i text. Jag kommer dessutom att följa upp det med ett inlägg under dagen.

      Radera
  5. "No blame culture" handlar inte om att hålla varandra om ryggen, snarare tvärt om - att gräva till botten med orsaker och verkligen hantera alla riskbidragande faktorer utan att fokusera på att rädda ansiktet eller riskera bestraffning. Hålla varandra om ryggen gör man i en organisation som drar en lättnads suck och konstaterar att det gick ju bra denna gången, dvs inget att dra upp i plenum och riskera att bli granskad in i sömmarna vad gäller beteenden som kan slå på hela organisatione. En sådan organisation där man mörkar vissa beteenden riskerar sedan på sikt leda till "drifting" - att man tycker beteendet är något normalt och därmed inom tollerabla risker

    SvaraRadera
  6. Hej, C Prod Marin har idag kommenterat inlägget på Marinbloggen. Mvh Jimmie Adamsson/3.sjöstridsflottiljen

    SvaraRadera
  7. och låta KBV blåskolla marinen så de inte är "fulla" vid 0,2p=0,33cl starköl.
    I moralpanikens moder är väl inte det några problem?

    SvaraRadera

Regler för kommentarer:
- Undvik personangrepp
- Håll en god ton